CAT - BASSET (Centre Anti Tabac) | Bon de commande Particuliers. |
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| M __ Mme __ Mlle __ | | Nom : ________________________ |
Prénom : ________________________ |
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| Code postal : |__|__|__|__|__| | Ville : ___________________________ |
| Téléphone : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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E-mail : _________________________ |
| Combien de cigarettes fumez-vous par jour ? |__|__| |
Votre âge |__|__| ans |
| Désignation |
Réf |
Prix en euro TTC |
Qte |
Total |
| Méthode + suivi | MS-1 | 95 |
. |
. |
| Méthode + suivi (tarif promotionnel) | MS-2 |
... |
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| Si tarif promotionnel, précisez : |
TOTAL A PAYER : |
. |
| |__| Par chèque bancaire ou postal | |__| en 1 fois |
à l'ordre de BASSET |
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